Therapie

Der Tumor in der Brust
Meist steht bei der Diagnose «Brustkrebs» die Operation an erster Stelle bei den möglichen Therapien. Ziel ist dabei die vollständige Entfernung des Tumors. Über viele Jahrzehnte hinweg war die komplette Entfernung der Brust (Mastektomie) die typische Operation. Dies hat sich jedoch in den letzten 25 Jahren grundlegend geändert. Heute muss die Brust nur noch in wenigen Fällen komplett entfernt werden; in etwa zwei Drittel der Fälle kann brusterhaltend operiert werden. Es ist klar, dass eine brusterhaltende Operation, insbesondere, wenn sie mit modernen onkoplastischen Techniken ausgeführt wird, deutlich ansprechendere kosmetische Ergebnisse erbringt als eine Mastektomie. Wir wissen heute auch, dass das Konzept der brusterhaltenden Therapie (es beinhaltet nach der Operation dann auch eine Bestrahlung) für die Patientin keine Einschränkungen bezüglich der onkologischen Sicherheit mit sich bringt.
In manchen Fällen muss aber auch heute noch die Mastektomie empfohlen werden. Dabei werden unter anderem die Tumorgrösse und -lokalisation, die Brustgrösse und selbstverständlich auch die persönlichen Präferenzen der Patientin berücksichtigt.
Wenn die Patientin, die sich einer Mastektomie unterziehen muss, einen Wiederaufbau der Brust wünscht (entweder primär, das heisst direkt mit der Mastektomie, oder sekundär, das heisst zu einem späteren Zeitpunkt), können die plastisch-rekonstruktiv-chirurgischen Operateure des Brust-Zentrums alle international etablierten Möglichkeiten für den Wiederaufbau anbieten. Diese reichen von Silikonprothesen bis hin zum Aufbau der Brust mit Eigengewebe.

Lymphknoten in der Achselhöhle
Hat sich bei den Brustoperationen in den letzten zwei Jahrzehnten eine klare Tendenz zu weniger Radikalität und Aggressivität durchgesetzt, so gilt dieses fast noch mehr für die Operation der Lymphknoten in der Achselhöhle (Axilla). Diese Lymphknoten sind wichtig, da bei der gefürchteten Ausbreitung des Brustkrebses die Zellen zunächst dorthin metastasieren. Für die weitere Therapie ist es wichtig, zu wissen, ob axilläre Lymphknoten Metastasen aufweisen. Wurde in früheren Jahren in allen Fällen von Brustkrebs das Lymph-Fettgewebe jeweils komplett entfernt, so ist dieses heute nur noch in ca. 20–25 Prozent der Fälle notwendig. Mithilfe neuer Techniken können heute einzelne repräsentative Lymphknoten, die sogenannten Sentinel-Lymphknoten (oder Wächter-Lymphknoten), intraoperativ aufgesucht und gezielt entfernt werden. Die deutlich geringere Anzahl der entfernten Lymphknoten mit der Sentinel-Technik, meistens werden nur 1–2 Lymphknoten entfernt, führt zu deutlich geringeren Folgeerscheinungen als die «klassische» Operation mit etwa 10–20 entfernten Lymphknoten; insbesondere die früher gefürchteten Lymphödeme sowie eine eingeschränkte Sensibilität und Beweglichkeit des Arms werden darunter praktisch nicht mehr beobachtet.

Das massgeschneiderte Therapiekonzept: OP vor oder nach systemischer Therapie?
In ausgewählten Fällen mit aggressiven Brustkrebsformen, die ohnehin eine Chemotherapie notwendig machen, stellen wir diese an den Beginn der Therapie. Bei diesem sogenannten neoadjuvanten Konzept folgt die Operation dann der systemischen Vorbehandlung. In den meisten Fällen gelingt es der Chemotherapie, die Tumorausdehnung in Brust und Achselhöhle so zu verkleinern, dass weniger ausgedehnte Operationen durchgeführt werden können. Das bedeutet für die Patientin meistens günstigere kosmetische Ergebnisse und weniger funktionelle Einschränkungen.
Das koordinierte Ineinandergreifen der Haupttherapieformen bei Brustkrebs (Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie) zu einem für die jeweilige Patientin massgeschneiderten Therapiekonzept macht eine enge Zusammenarbeit der unterschiedlichen Disziplinen notwendig. Jeder Fall einer Patientin mit Brustkrebs wird daher in unserem Brust-Zentrum in einem interdisziplinären Tumorboard diskutiert. Operateure, Radiologen, Pathologen, Medizinische Onkologen und Radioonkologen formulieren dann die Therapieempfehlung, die nach heutigem Stand des medizinischen Wissens die höchsten Heilungschancen bietet.

Operationen bei gutartigen Herden in der Brust
In früheren Zeiten wurden auch gutartige Veränderungen oder Läsionen unklarer Dignität «offen» operiert. Die «offene Operation» umfasst üblicherweise eine Vollnarkose, eine stationäre Behandlung im Krankenhaus und eine mehrere Zentimeter lange Narbe an und in der Brust. Mit den heute zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten, vor allem durch gezielte Biopsien, können Läsionen unklarer Dignität meistens zuverlässig abgeklärt werden. Gutartige Tumoren, wie zum Beispiel Fibroadenome, können bis zu einer gewissen Grösse mit wenig Aufwand mit einer Vakuumbiopsie entfernt werden: Wenig Aufwand ist in diesem Fall gleichbedeutend mit einem ambulanten Eingriff in Lokalnarkose und einer wenige Millimeter grossen Narbe an der Haut. Grössere Operationen für gutartige oder unklare Herdbefunde können so meistens vermieden werden.

Brustrekonstruktion

Chemotherapie
Als «Chemotherapie» bezeichnet man in der Regel die medikamentöse Therapieform zur Behandlung bösartiger Tumoren. Die Medikamente, welche zur Behandlung eingesetzt werden, nennt man Zytostatika (griech. Kytos=Zelle, Statikos = zu Stehen bringen). Eine Chemotherapie kann über Blutgefässe oder auch in Tablettenform verabreicht werden. Bei einem Teil der Patientinnen mit frühem oder fortgeschrittenem Brustkrebs werden die Krebszellen mittels Verabreichung dieser Zytostatika in ihrem Wachstum gehindert oder zerstört. Zytostatika schädigen den Zellkern und andere Bestandteile von Tumorzellen und hemmen somit ihre unkontrollierte Vermehrung. Bei einer Chemotherapie kann ein einziges oder eine Kombination aus verschiedenen Zytostatika zum Einsatz kommen. Die Therapie wirkt auf den ganzen Körper, sodass auch gesunde Zellen (wie beispielsweise Haarfollikel, Darmschleimhaut) betroffen sein können. Dank sorgfältiger Planung und Durchführung der Chemotherapie, lassen sich relevante Nebenwirkungen normalerweise gut kontrollieren. Ausserdem erholen sich die gesunden Zellen nach Therapieende rasch wieder.

Personalisierte zielgerichtete Therapien
Unter dem Sammelbegriff «zielgerichtete Therapien» verbergen sich eine ganze Reihe unterschiedlicher Wirkungsprinzipien, welche sich gegen spezifische molekulare oder genetische Eigenschaften der Krebszellen richten. Zu dieser Art von Therapie gehören die monoklonalen Antikörper, Kinasehemmer (Enzym-/Proteinhemmer), Angiosehemmer und die Konjugate. Sie unterscheiden sich somit grundlegend von der Wirkungsweise einer Chemotherapie, da sie die Tumorzellen nicht zerstören sondern zum Beispiel die vorhandenen Rezeptoren oder Funktionsproteine blockieren und den Tumor so «aushungern» lassen. Die Patientin/der Patient kann jedoch nur von dieser Behandlung profitieren, wenn die Tumorzelle diese spezifischen Eigenschaften aufweist. Obwohl die Medikamente primär nur die Krebszellen und nicht die gesunden Zellen angreifen, sind dennoch Nebenwirkungen möglich. Die Medikamente können in Kombination mit einer Chemotherapie oder einzeln verabreicht werden. Sie können über Blutgefässe infundiert werden, unter die Haut gespritzt oder als Tabletten eingenommen werden.

Antihormonelle Therapie
Etwa 80 Prozent aller bösartigen Brusttumore weisen Rezeptoren auf, die auf die weiblichen Hormone Östrogen und Progesteron ansprechen. Das bedeutet, das Wachstum von Krebszellen wird durch diese Hormone verstärkt. Diese Hormonabhängigkeit macht sich die endokrine Therapie zunutze, indem sie entweder die Hormonrezeptoren blockieren oder die Produktion von Hormonen senkt. Auf diese Weise kann nicht nur die Entwicklung von Fernmetastasen verhindert werden, sondern auch die gesunde Brust prophylaktisch vor einer Tumorbildung bewahrt werden.
Die endokrine Therapie erfolgt üblicherweise mit einer Tablette, die einmal pro Tag eingenommen wird. Bei jüngeren Frauen vor der Menopause erfolgt häufig eine zusätzliche Blockade der Eierstöcke mit einer Spritze, die im 1- oder 3-Monats-Takt appliziert wird. Da die endokrine Therapie auch Nebenwirkungen mit sich bringt, besteht ein Ziel unserer Nachsorgekontrollen darin, diese mit geeigneten Massnahmen zu lindern.

Trotz vollständiger Entfernung eines bösartigen Brusttumors wird häufig eine Nachbestrahlung empfohlen. Grund dafür sind eventuell noch vorhandene, mikroskopisch kleine Tumorzellen, die dem Blick des Chirurgen verborgen bleiben und zu einem Krankheitsrückfall – lokal oder im übrigen Körper – führen können. Bestimmte Vorstufen von Brustkrebs (zum Beispiel Duktales Carcinoma in situ – DCIS) können zu einem Rückfall in der Brust führen, weshalb die Radiotherapie auch beim DCIS häufig durchgeführt wird. Selbst nach Entfernung der Brust wird je nach Risikokonstellation eine Nachbestrahlung empfohlen.
Die Bestrahlung wird heutzutage fast ausschliesslich mit einem Linearbeschleuniger durchgeführt. Dabei werden ionisierende Strahlen abgegeben (Photonen oder Elektronen), die mit dem durchstrahlten Gewebe Wechselwirkungen eingehen, die zum Absterben von Zellen führen können. Ein Vorteil des Linearbeschleunigers besteht darin, dass die Dosisleistung hoch ist und die Bestrahlungszeiten dementsprechend kurz sind.
Bei sorgfältiger Planung und Durchführung lassen sich relevante Nebenwirkungen normalerweise gering halten. Zu unterscheiden sind akute Nebenwirkungen (z.B. Hautrötung, oberflächliche Hautläsionen, Brustschwellung, Müdigkeit) während der Therapie, die sich gewöhnlich komplett zurückbilden, von späten Nebenwirkungen, die sich Wochen oder Monate nach Behandlungsende zeigen und bleibend sein können (z.B. Hautveränderungen, Verhärtungen der Brust). Nebenwirkungen an Rippen, Lunge und Herz sind selten. Zur bestmöglichen Schonung von Lunge und insbesondere Herz kann mithilfe neuer Technologien eine atemabhängige Bestrahlung erfolgen, das heisst, die Bestrahlung erfolgt zum Beispiel nur beim Einatmen. Müssen auch die Lymphknotenregionen bestrahlt werden, steigt das Risiko eines geschwollenen Armes (Armlymphödem) leicht an.

Die Diagnose Brustkrebs kann bei betroffenen Frauen massive Krisen auslösen. Phasen von Angst, Ablehnung, Resignation und Zweifel können sich dabei abwechseln. Manche Betroffene brauchen in dieser Zeit ein besonderes Mass an qualifizierter Betreuung – und ein offenes Ohr für ihre Fragen und Anliegen. Die Breast Care Nurses stehen, wie das gesamte Team des Brust-Zentrums den Patientinnen und ihren Angehörigen in allen Phasen der Krankheit partnerschaftlich zur Seite.

Wir beschäftigen im Brust-Zentrum Zürich diplomierte Pflegefachfrauen mit einer Zusatzausbildung als Breast Care Nurse, die auf die Begleitung, Information und Beratung von Frauen mit Brusterkrankungen spezialisiert sind. In unserem interdisziplinären Team betreuen sie unsere Brustkrebspatientinnen mit folgenden Schwerpunkten:

• individuelle Beratung nach verschiedensten Brustoperationen – stationär in der Klinik oder ambulant im Brust-Zentrum
• kontinuierliche Betreuung und Beratung in allen Phasen des diagnostischen und therapeutischen Behandlungsablaufs unter Einbezug von körperlichen, psychischer und sozialer Faktoren
• Koordination interner und externer Behandlungen für einen bestmöglichen Behandlungserfolg
• Betreuung nicht nur rund um die Krankheit und den Heilungsprozess, sondern auch bei Themen wie Ängsten, Körperbildveränderungen, Schönheit, Sexualität, Familie, sozialen Problemen, und vielem mehr
• Zuweisung und Terminierung an fachkompetente Kooperationspartner für eine allfällige weitere Betreuung oder Behandlung.

Die professionelle Pflege durch diplomierte Pflegefachpersonen in der Onkologie hat den Auftrag, Personen mit einer Krebserkrankung und deren Angehörige in allen Phasen der Krankheit eigenverantwortlich und gezielt zu behandeln, zu beraten und zu betreuen. Ungefähr 85 Prozent aller Tumortherapien werden ambulant durchgeführt.

Am Brust-Zentrum Zürich arbeiten die Pflegefachfrauen sehr eng mit den medizinischen Onkologen und den Breast Care Nurses zusammen. Alle Pflegefachfrauen verfügen über eine onkologische Fachweiterbildung und langjährige onkologische Erfahrung. Dadurch können sie auf die Bedürfnisse der Patientinnen und der Angehörigen ganzheitlich eingehen und dazu beitragen, Symptome der Erkrankung und/oder unerwünschte Wirkungen verschiedenster Tumortherapien zu reduzieren.

Dies bedeutet für Sie:

• Gezielte Information vor der Therapie in der Pflegesprechstunde zur Vorbeugung und Behandlung von Nebenwirkungen onkologischer Therapien wie Müdigkeit, Mundschleimhautentzündungen, Übelkeit und Erbrechen, Hautveränderungen, verändertes Aussehen und vieles mehr
• sichere und sorgfältige Durchführung komplexer medikamentöser Therapien nach internationalen Standards
• Möglichkeit, mit dem DigniCap®-Kopfhautkühlsystem den Haarverlust unter Chemotherapie zu minimieren. Drei DigniCap®-Geräte mit insgesamt sechs Kühlplätzen stehen für unsere Patientinnen bereit.
• Instruktion bezüglich der pflegerischen Verrichtungen, die unsere Patientinnen selbstständig unter Therapie vornehmen, zum Beispiel Spritzen selbst injizieren oder Wundverbände anlegen.
• Unterstützung und Begleitung für unsere Patientinnen und ihre Angehörigen im Umgang mit verschiedensten Belastungen unter der Therapie und Vermittlung der entsprechenden Kontakte wie beispielsweise Ernährungsberatung oder psychoonkologische Betreuung.
• Angebot der palliativen (lindernden) Pflege. Dabei wird die Lebensqualität in den Vordergrund gestellt.

Eine Krebserkrankung kann das Leben des Betroffenen sowie das seiner Umgebung, insbesondere des Partners, massiv ins Schwanken bringen. Häufig zeigt sich diese Erschütterung auch in der Sexualität, meist bedingt durch die körperlichen Veränderungen und Nebenwirkungen, die die erforderlichen, belastenden Therapien mit sich bringen.

Bei der Brustkrebserkrankung stehen eine Abnahme des sexuellen Interesses sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr im Vordergrund. Die Akzeptanz des neuen Körperbilds bereitet nicht selten Schwierigkeiten, und Scham verhindert die eigentlich erwünschte und benötigte Nähe zum Partner.

Das Bedürfnis nach Aufmerksamkeit, Zärtlichkeit und Sexualität bleibt für viele Frauen jeglichen Alters auch mit und trotz einer Brustkrebserkrankung wichtig.

Obwohl Sexualität und Intimität unabhängig vom Alter für fast alle Menschen einen wichtigen Teil ihres Lebens darstellen, fällt ein Gespräch darüber oft nicht leicht. So werden Probleme im Sexualleben, die sich aus der Brustkrebserkrankung ergeben, nur selten in der Partnerschaft und kaum mit dem Behandlungsteam besprochen.

Kaum jemand erzählt davon oder fragt danach, aber viele beschäftigt es …
Klärende Informationen in ruhiger Atmosphäre mit besonderer Gewichtung der Behandlungsmöglichkeiten können eine nachhaltige Verbesserung bringen. Eventuelle Ängste und Scham lassen sich vermindern. Hilfreich ist auch der Einbezug des Partners oder der Partnerin in diesen Anpassungsprozess, sodass Missverständnisse vermieden werden können und eine Annäherung zur gemeinsamen Bewältigung der Krankheit und von deren Folgen wieder möglich werden kann.